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    短期赔付额出现数倍飙增 沪惠保定价能力成破局关键
    大江网经济频道  2021-10-15 16:46:26  来源:证券日报  编辑:朱兵兵  作者:苏向杲

      “保险圈炸了锅,照这么赔下去,沪惠保还能撑多久?”这是沪惠保近日发布理赔数据后,渤海人寿养老健康事业部副总经理严霄发出的疑问。此前,沪惠保曾因两个多月吸引739万人参保,而备受行业关注,成为各地惠民保中的现象级产品。

      而引发行业担忧的是:今年7月1日至7月29日,沪惠保29天累计赔付额为2111万元,每10天平均赔付额约700万元。而7月30日至9月17日17时,沪惠保赔付额高达1.07亿元,每10天平均赔付额约2000万元。对比来看,7月30日之后,沪惠保每10天平均赔付额较之前飙增近3倍。

      值得注意的是,沪惠保赔付率有可能继续走高。多位险企健康险相关负责人表示,根据沪惠保理赔规律以及参保人群特征分析,沪惠保未来的赔付率大概率会继续走高,这说明参保人群确实得到了实惠。不过,从长远来看,各地惠民保要持续起到“惠民”作用,还需要进一步优化产品设计,关键是提升定价能力,这样方能保证其既“惠民”,又不让险企“赔穿”。

       惠民保参保人快速增长

      沪惠保是各地众多惠民保产品中的一种。监管层对惠民保的官方定义为“城市定制型商业医疗保险”。除运营主体与称呼各异之外,各地惠民保运作机制相似。比如,北京、天津、广州分别有京惠保、津惠保、穗岁康等。

      除一二线城市之外,惠民保的覆盖范围和参保人群自去年以来持续增长。据国盛证券研报统计,今年8月初,参保惠民保人数超5300万人,覆盖超过26个省份,总保费超50亿元。

      部分地区已经推出第二代、第三代等迭代升级版的惠民保。整体来看,惠民保参保人群仍处于快速增长期。例如,沪惠保今年4月27日上线,上线12个小时后参保人数破100万人,上线满月达到575万人,上线2个多月突破700万人;北京第三款惠民保“北京普惠健康保”上线2天参保人数就突破50万人。

      险企人士分析,多原因促成惠民保参保人数快速增长。一是惠民保获得地方政府相关部门的背书和支持,提高了公众信任度;二是惠民保填补了市场需求空白,尤其对中老年、带病或非标群体更为友好;三是其高性价比,多地惠民保一年保费不足100元,但保额高达100万元,这也是惠民保备受消费者青睐的核心原因。

      通常而言,消费者对健康险的主要需求为重疾险与医疗险,惠民保则属于医疗险。对比来看,重疾险保障范围广,确诊即可赔付,但也有明显的缺点——太贵。例如,30岁男性,在无既往病史前提下,买一款保额50万元,保到70周岁的重疾险,年交保费大都超5000元,且需20年交费,这对许多投保人来说是个不小的负担。

      但同样保额下,医疗险却显得极为便宜。例如,沪惠保年交保费只要115元,京惠保年交保费仅为79元,保额却均达百万元。此外,多地惠民保对投保人无年龄、职业限制,也无需健康告知,这对年龄较大、带病群体形成极强吸引力。当然,惠民保也有缺点:在医保报销后超过2万元的部分才能赔付;同时,惠民保属于报销型保险,确诊后需先垫付医药费,再申请理赔。

      “有两大人群一直以来不好买保险。一是身体不好、有既往病史的人群;二是年龄较大的人群。险企针对这两类人群的重疾险等产品费用太贵,甚至保费与保额倒挂。惠民保则填补了这类人群的市场需求空白。”中国精算师协会创始会员徐昱琛表示。

       赔付额快速增长成险企隐忧

      惠民保的高性价比,对参保人来说是实惠,对险企来说却是隐忧。

      一直以来,为控制承保风险,降低产品价格,保险公司通常不太愿意承保年龄较大、有既往病史的群体。即使承保,也会提高保费价格,这是由保险业基本经营原理决定的。

      各地惠民保虽将带病体、年龄较大参保人群纳入承保范围,但为降低风险敞口,也大幅提升了免赔额,比如,将赔付标准升至2万元。可即便如此,类似沪惠保的地方惠民保依然出现了赔付额快速增长,且有持续走高的趋势。

      为何会出现这种情况?严霄认为,沪惠保赔付高增速的症结在于,医保外自费部分毫无范围限制。例如,医保三个目录中,药品目录总量2800种,而自费药品总量多达19万种,其中大量的新药、昂贵药都在自费药品之列,诊疗项目目录和医疗服务设施目录中,有多达数万种项目限定了医保支付上限。但上限以上就是自费范围了。

      与此同时,根据医疗险赔付规律,沪惠保未来赔付率有可能继续走高。徐昱琛对记者表示,沪惠保赔付率继续走高的原因有三:一是理赔通常会有延迟,参保人群从住院到理赔,期间会有一段时间;二是沪惠保参保群体中,有相当一部分是既往病史人群(参保前已患病),这个群体赔付会有持续性和累积性,可能目前的累积医疗费用还在免赔额之内,随着时间推移,突破免赔额将提升赔付率;三是新发病人群也会进一步推高赔付率。

      严霄表示,沪惠保在剩下10个月保障期内,赔付率下降不符合商业医疗险理赔规律。以典型团体企业补充医疗险为例,通常下半年理赔率明显高于上半年,惠民保的保障对象更是重大疾病患者,且以老年人为主,一旦开始理赔,会根据治疗进程持续申请理赔。因此,业内人士的担心不无道理。

      实际上,沪惠保出现的赔付高增速一直是行业性难题,这背后折射出医疗险定价困境。徐昱琛对记者表示,惠民保等医疗险定价存在两大难点:一是大数据获取难。通过当地的医保数据,可以部分解决这个难题。二是参保人群和假设定价可能会不匹配。例如,同样的保费,有的地区人口老龄化严重,赔付率会很高;有的地区,如深圳,人口相对年轻,赔付率可能较低。

      因此,定价能力至关重要。如严霄所说,医疗保险是极为专业的领域,多年来商业保险行业因触碰不到医疗核心资源,即使有最顶尖的精算人才,也没能发挥出定价优势,这不单单是缺少医保数据或者数据孤岛的问题,而是整个行业在医疗险定价理念上相对落后,迫切需要监管层和行业重视起来,从顶层设计上推进产品形态范围、医疗数据库建设、医疗信息化建设等。产品精准定价能力是险企核心价值,也是惠民保摆脱“死亡螺旋”的必由之路。

      一家大型险企运营中心相关负责人此前对记者表示,虽然看好惠民保对广大消费者保险观念的普及作用和普惠功能,但公司的参与程度不高,主要顾虑是担心大数据缺失导致承保亏损。

       高赔付率对消费者有何影响

      从广大参保人的角度来看,部分地方惠民保出现高赔付率,是否就意味着险企未来要调高价格或停止该项业务?不尽然。

      “如果今年亏损不是很严重,2022年沪惠保价格可能保持不变。对于险企来说,惠民保作为一个民生工程,承保盈利只是众多考量因素之一,惠民保还有其他两大功能:一是品牌宣传功能,高性价比的产品能提高公司的品牌美誉度;二是客户获取以及二次开发功能。如果这两大功能弥补承保亏损,险企自然会继续推广该项业务;若不能弥补则可能会提价。”徐昱琛表示。

      记者发现,近期部分地区推出的迭代升级版惠民保,对产品进行了重新设计和定价。例如,某地区迭代升级后的惠民保,保障范围提升,但年交保费也由之前的79元提升至195元。定价方面,区分健康群体及特定既往病史群体,在免赔额、赔付比例方面进行差异化设计,定价测算方面更为严谨。

      需要提醒消费者的是,惠民保也有保障局限性,组合购买保险才更科学。“惠民保更适合带病和老年人群体。消费者在参保时要注意阅读相关条款。由于重疾险、百万医疗险、惠民保等产品的功能定位不同,组合购买保障才会更全面。”徐昱琛表示。

     
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