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    商业健康险力破带病投保困局
    大江网经济频道  2022-09-05 17:37:40  来源:经济日报  编辑:朱兵兵  作者:于泳 杨然

      截至8月底,中国人寿、中国平安、众安在线等多家险企相继公布了今年上半年业绩,不少险企的健康险保费保持了15%以上的增长。

      近年来,商业健康险保费增速能够在人身险产品中“一骑绝尘”,与各保险公司放宽“带病投保”限制有很大关系。“带病投保”曾经是商业健康保险的禁忌,一旦存在既往症,被保险人不仅不能购买重疾险,其他健康险、寿险也都将这类人群拒之门外。然而,与标准健康人群相比,被拒保人群往往拥有更强烈的投保意愿与需求。这一方面造成亚健康人群、慢病人群等庞大的非标体人群无从获得保险保障;另一方面,产品的高度同质化也使得健康险市场陷入不健康的竞争环境。

      带病体投险提速扩容

      从最初对非标体人群“一刀切”拒保,到开始将非标体人群与标准健康人群“一视同仁”,带病体保险的发展并非一蹴而就,而是先后经历了百万医疗险破局、惠民保入局的探索实践。

      2016年,以保额高、保费低、保障范围广为卖点的百万医疗险一经推出就成为网红产品。随后,慢病体百万医疗对投保人的健康要求相对宽松,使乳腺结节、甲状腺结节、“三高”等慢病人群投保成为可能。

      2020年,惠民保产品迎来上市爆发期。2021年5月份,中国银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》,引导惠民保市场规范化发展,各地政府开始积极参与惠民保项目。参加惠民保的人数由2020年的约4000万人迅速增长至2021年的约1.4亿人,保费收入也突破了百亿元大关。惠民保不仅价格实惠,而且进一步拓宽了覆盖范围,将高龄人群和罹患过重大疾病人群也纳入了保障范围。此外,惠民保在投保环节往往无需健康告知,投保条件非常宽松。

      记者在采访中了解到,根据对重大疾病人群的保障程度,惠民保产品可归为四类:拒保、可保但不赔付既往症、可保也赔付既往症但赔付水平低于健康体、可保也赔付既往症且赔付水平和健康体一致。随着政府参与程度的逐渐加深,惠民保对于既往症患者的主流保障模式已从“可保不可赔”进阶为“可保可赔”。

      百万医疗险与惠民保之所以能够实现低保费、高保障,是由于在参保率足够高的情况下,足够多的健康人群能够分摊患病人群和既往症人群的医疗成本。与百万医疗险相比,惠民保在投保时对于健康告知和既往症的要求都更宽松,多地不限制既往症投保,但是赔付金额有上限限制。

      此外,专病保险也为非标体人群提供了更多基本医保之外的选择。今年4月底,中国人寿再保险有限责任公司联合人保健康推出“欣e保医疗保险”(肺结节版),为肺结节人群提供“病程管理+保险保障”。中再寿险公司精算定价/产品开发部副总经理张楚表示,未来双方还将有效利用产品创新实验室平台,不断拓展合作领域,重视风险管控,推出更多更优产品上线销售。

      互联网保险提升触达率

      近年来,互联网保险产品凭借选择性多、投保方便快捷、推广成本低等特点,成为保险展业的重要渠道。

      7月下旬,中华财险、永安保险联合水滴保险经纪有限公司推出的水滴蓝海系列重疾险,就是一款在投保环节免除健康告知的一年期重疾险。健康告知是指保险公司在接受客户投保申请时,通过问卷方式询问被保人的健康情况。一般情况下,保险公司需要通过健康告知衡量承保风险和防止骗保,并对不同客户做出不同的核保决定,例如对带有疾病或不符合条件的人群直接拒保。水滴公司总精算师滕辉认为,带病体人群的承保风险确实相对高一些,但这是一个基数庞大的人群,可以通过扩大承保人群分散和降低风险,同时加强理赔端的科学核赔,将风险控制在可以承受的范围内。

      多位业内人士向经济日报记者表示,免除健康告知虽然可以简化投保环节流程,便利线上用户和非标体人群投保,但也可能在理赔环节引发潜在纠纷。在本质上,免除健康告知的重疾险产品与其他既往症可投的重疾险并无不同,仍旧是仅承保新发疾病、不保障所有既往症及其并发症,理赔时,仅理赔等待期后新罹患的、符合保险条款约定的疾病。有业内人士认为,这在实际效果上属于另一种形式的健康告知,把保险公司原本在投保环节的核保工作转嫁到了理赔环节。也有业内人士认为,这种尝试符合互联网保险产品“宽进严出”的模式,最终是否能经受住市场的考验,需要继续观望。

      伴随着互联网保险的发展,也产生了一种新型核保方式——智能核保,消费者只需在线上操作,由系统自动评判核保结果。与人工核保相比,智能核保省时省力,能够提升投保环节的效率,便利非标体人群投保。从风险控制的角度看,人工审核相对能够应对复杂情况,而智能核保虽然便捷但有一定的误判率,容易为理赔纠纷埋下隐患。2021年10月份,银保监会发布《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》,对智能核保做出规范,提出应尽快全面实现自动核保,鼓励保险公司应用科技手段改进核保质量,提升核保效率,进一步提高反欺诈能力和水平,探索差异化、智能化核保;应加强核保管理,掌握全量核保信息,不得降低核保标准,减轻核保责任。

      今年4月份,慧择保险网推出数智化核保系统,在获得用户授权的基础上,由“资深核保专家+自动化分析系统”精准判定用户的风险标签,并进行针对性的分析解读,进而根据用户的需求,匹配给不同风险偏好的保险公司和保险产品。慧择数智化系统负责人表示,对于慢病等非标体人群,一方面,数智化系统能更客观地进行疾病状况分析,结合产品核保动态,给予用户更为精准的健康管理和核保的医学建议。另一方面,数智化核保系统,可更广泛触达在售产品的核保信息,进而向用户精准推荐核保结论更优的产品,辅助用户完成保险保障配置。

      互联网保险产品不仅正在探索简化投保流程,也在理赔流程智能化方面取得了进展,让用户可以在更短的时间内完成理赔。以众安健康险为例,众安保险发布的2022年健康险理赔服务半年报显示,95%的理赔通过线上申请,一次性提交材料完整率达到94%,智能理赔通过率达到30%。

      融合健康管理服务

      近年来,健康保险与健康管理呈现融合趋势。随着大众健康意识提升,人们的健康需求不仅限于健康险,还更加关注对自身健康状况的改善。与此同时,商业健康险的保障对象从健康人群扩展至亚健康、慢性病、老年人等非标体人群,而这些群体比健康人群更加需要健康管理服务。健康险通过提供针对性的指标监测、生活方式指导、慢病干预等健康管理方案,能够帮助非标体人群获得普惠实用的健康服务,降低疾病发生率,既提高参保群众健康水平,又降低了健康险的赔付率。

      健康险与健康管理的融合程度仍有待进一步加深。传统健康险中附带的医疗管理服务通常具有感知度不高、使用频次低、不被民众信任等特点,缺乏同医院、药企、康复机构和社保体系的密切合作,对患者就医行为必要性难以评估,影响了行业自身的供给和风控能力的提升。如果不能提升服务的实用性,健康服务只会成为包装产品的噱头,并直接影响保险消费者对于产品的满意度。

      深圳银保监局局长张利星在2022健康保险与健康管理融合发展峰会上表示,目前健康管理服务仅作为保险机构的一项附加服务,往往需要向第三方机构购买。深圳银保监局鼓励保险机构调整发展战略、优化业务结构,通过与健康管理机构建立战略合作、共同开发产品、投资入股产业链等多种方式进行全流程管理,打造“保险+健康管理”新模式。

      互联网保险产品聚焦对慢病等非标体人群深层次健康需求,在慢病管理领域提供一体化的保障服务。国务院办公厅印发的《“十四五”国民健康规划》提出,要持续推动发展方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心,为群众提供全方位全周期健康服务,推动互联网在慢病管理、医疗服务等方面的应用。

      例如,众安健康险推出慢病系列保险,分别面向肝病、癫痫病、糖尿病等慢病人群设计“医+药+保”的一体化医疗保障,在给慢病人群提供经济保障的同时,提供在线问诊、开方用药、科普患教、控糖管理等一系列疾病管理服务,满足慢病患者全病程的治疗和康复需求。众安保险发布的2022年健康险理赔服务半年报显示,2022年上半年,众安保险累计为21万人提供在线问诊服务,安排重疾绿通超过2600次,垫付医疗费达到3.9亿元,为客户提供特药直付服务超过5700次。

      面对“互联网+门诊”的新业态,中再寿险也从疫情下患者的问诊和购药需求入手,对互联网门急诊购药的消费型医疗产品进行研究。通过寻找资质过硬、服务品质高的服务商,共同合作开发投保门槛较低、核保简单、价格实惠、保障责任明确的产品,既能满足新市民对“线上问诊、物流送药”的实际需要,又丰富了以个人购买为主的商业健康保险选择。

      今年年初,银保监会向各人身险公司下发《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》提出,健康保险可以通过向投保人提供产品和服务,将疾病预防、治疗、康复和护理等费用纳入保障范围,同时降低疾病发生率,提高参保群众健康水平。从长远来看,这或许是健康险领域下一个努力方向。(记者 于泳 杨然)

     
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