全省基本医疗保险参保覆盖率稳定在99%以上、累计追回医保基金61.68亿元、参保人省内和跨省异地就医直接结算人次增长9.58倍、资助新生儿参保51.93万人……这一连串数字，见证了江西医保五年来的坚实足迹。

　　11月26日，“辉煌‘十四五’ ‘赣’出新精彩”系列新闻发布会之“十四五”医疗保障高质量发展成就新闻发布会在南昌召开。五年来，江西医保事业交出了一份沉甸甸的民生答卷。改革力度前所未有，发展速度令人瞩目，群众获得了实实在在的好处，12项规划指标任务均提前完成。

　　去年医疗救助支出近30亿元

　　江西着力构建以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底、普惠型商业健康保险“惠民保”共同发展的“3+1”多层次医疗保障体系，织就了一张健康防护网。

　　五年来，这张防护网越织越密。江西深入实施全民参保计划，全省基本医疗保险参保覆盖率稳定在99%以上。职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%、70%以上。

　　建立健全职工医保门诊共济保障机制，实施三年来，全省共济基金支付达8973.12万人次、72.99亿元。实施统一的门诊慢特病管理办法、病种目录和认定标准，将病种目录拓展至67种，放开慢病患者在基层定点医药机构就医购药，让慢性病、特殊病有地方看、看得起。2024年，全省门诊慢特病就诊人次达3300万人次，同比增长28%。

　　对困难群体的保障更加有力。2024年，全省资助参保近175万人，实施医疗救助近千万人次，救助支出近30亿元，相比2021年增长58.42%。普惠型“惠民保”已在8个设区市上线，以亲民价格提供补充保障。长期护理保险试点惠及7.5万人，基金支出超14亿元。

　　追回医保基金61.68亿元

　　面对骗保手段日益专业化、隐蔽化的挑战，江西以“零容忍”态度重拳出击，用法治思维构筑起基金监管体系。

　　2022年，江西省医保领域第一部政府规章《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》顺利出台。目前，《江西省医疗保障条例》立法工作正在稳步推进。

　　与此同时，江西构建行政监管、经办核查、基金监测“三位一体”的监管机制，健全立体化监管体系。“十四五”期间，全省累计追回医保基金61.68亿元。今年已检查定点医药机构2.6万家，解除、中止定点协议2286家，移交案件线索1980件，追回医保资金13.85亿元。

　　创新开展的省级飞行检查充分运用大数据筛查技术和“四不两直”检查方式，实现了所有统筹地区、各类医保基金使用主体的全覆盖。行刑衔接形成强大震慑，全省破获欺诈骗保类刑事案件122起，抓获犯罪嫌疑人271人，打掉犯罪团伙41个，追赃挽损2713.03万元。

　　26项高频服务网上办线上可办率达81.25%

　　江西坚持推进医保数字化转型，让数据多跑路、群众少跑腿。

　　全省统一的医保信息平台全面建成，彻底打破“数据孤岛”。智慧医保“村村通”工程构建起省、市、县、乡、村五级经办服务体系，将服务送到群众“家门口”。

　　创新成果不断涌现：全国首个医保码“一码付”应用、首个省级医保AI客服平台“医保小赣事”相继上线，江西智慧医保手机客户端精心打造，26项高频服务事项实现“网上办、掌上办”，线上可办率达81.25%，累计办理业务1411.99万件。

　　异地就医更加便捷。“省内无异地”政策让参保群众在全省范围内享受同等待遇。跨省异地就医直接结算范围持续扩大，住院费用直接结算率超90%。“高效办成一件事”改革打通部门壁垒，让医保服务更加顺畅。

　　集采药品“三进”品种达754个

　　江西持续推进医疗、医保、医药协同发展，让改革成果惠及更多群众。

　　医保支付方式改革持续推进，江西在住院方面已形成按病组(DRG)和按病种分值(DIP)付费为主、按床日和按项目付费为补充的多元复合医保支付方式，旨在提高医保基金使用效率、规范诊疗行为并减轻患者医药费用负担。2024年7月开始，江西率先在全国有序推进省内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费改革。

　　药品耗材集采提质扩面，集采品种数量位居全国前列。创新开展集采药品“三进”(进基层、进药店、进民营医院)工作，医保定点医药机构覆盖率已达76.98%，“三进”品种涵盖了725家企业的754个品种2489个产品，方便群众在家门口买到质优价宜的集采药品。实行医保基金与医药企业直接结算，有效减轻企业垫资压力。

　　医药服务管理持续优化，全面实施医保药品目录动态调整机制，将大量本省中药饮片、医疗机构制剂、医疗服务项目和医用耗材纳入医保支付范围。

　　生育保险支出77.33亿元生育津贴直接发到个人

　　围绕生育全周期，江西持续完善医疗保障政策，助力人口高质量发展。

　　在全国率先将灵活就业人员纳入生育保险保障范围，男职工未就业配偶的生育医疗费用也可按规定报销。生育津贴直接发放至个人，按98天支付。

　　职工生育门诊费用保障提高至1200元，取消住院分娩起付线，政策范围内报销比例大幅提升，实现住院分娩“零门槛”。

　　对2024年及以后出生的新生儿，3岁内(含3岁)由财政全额资助参保，实现“出生即参保、即享待遇”，目前全省资助新生儿参保达51.93万人。将“无痛分娩”涉及的3个项目纳入甲类支付范围，将“取卵术”“人工授精”等9个辅助生殖类医疗服务项目纳入乙类支付范围，进一步减轻参保人生育负担。

　　“十四五”期间，全省生育保险基金累计支出77.33亿元，助力实现“怀得上、孕得优、生得安、育得好”的目标，持续构建生育友好型社会。

　　全媒体记者刘文琴